SDN Prawoto 03

FORMULIR PENGEMBALIAN TABUNGAN BAPERTARUM-PNS Kode Instansi * : Kode Kota/Kab* : (* diisi BRI) I. IDENTITAS PNS Nama : NIP Lama : L = P = NIP Baru : Instansi Terakhir : Alamat Instansi Jln : Kab/Kota : Provinsi : No. Telepon Kantor : - II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON Jalan : RT/RW / Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : Kode Pos : (wajib diisi) No. Telepon / HP : - III. NOMOR REKENING PNS (wajib diisi) Nomor Rekening Pemohon : ………………………………………………………… Atas Nama : ................................................................................ Nama Bank : ………………………………………………………………………………………………………………………………………................... Cabang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………................... IV. RIWAYAT KEPANGKATAN PNS GOLONGAN Tanggal Bulan Tahun Diangkat mjd PNS TMT : - - No.SK : 1 A TMT : - - No.SK : 2 A TMT : - - No.SK : 3 A TMT : - - No.SK : 4 A TMT : - - No.SK : ( Keterangan : TMT = Terhitung Mulai Tanggal ) V. DATA PENSIUN TMT Pensiun : - - GOL : (PS = Pensiun) PS No. SK. Pensiun : (Wajib diisi) VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA) Nama : No. KTP : Alamat terakhir : Jalan : RT/RW / Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : Kode Pos : (wajib diisi) No. Telepon / HP : - Kantor : - Hubungan dengan PNS : Istri Suami Anak Lainnya : Surat Ket. Hak Waris Nomor : Dengan ini saya menyatakan : 1. Bahwa keterangan yang saya tulis pada formulir ini adah benar adanya dan apabila saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia mengembalikan uang Taperum dan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku 2. Bahwa saya belum pernah memanfaatkan produk layanan BUM atau BM selama saya aktif sebagai PNS Mengetahui, , 20 PNS / Ahli Waris Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/Kabag.Kepegawaian Cap/ Tanda Tangan materai Rp6,000 ( ..................................................... ) ( ...................................................... ) PNS yang Berhak Memperoleh Pengembalian Tabungan BAPERTARUM-PNS 1 PNS Pensiun 2 PNS yang belum pernah memanfaatkan layanan Bantuan BAPERTARUM-PNS (BUM dan BM) 3 PNS Meninggal Dunia 4 Sebab lain (contoh : PNS mengundurkan diri, PNS yang diberhentikan dengan tidak hormat) Dokumen Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) 1 Formulir PT yang telah dilengkapi dan mendapat rekomendasi atasan langsung/pejabat yang berwenang. 2 Fotocopi KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun). 3 Fotocopi SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan, dan SK Pensiun. 4 Fotocopi Buku Tabungan atas nama pemohon (halaman yang mencantumkan keterangan nama, nomor rekening & nama bank). bagi PNS yang meninggal dunia : 1 Fotocopi Surat Keterangan Kematian. 2 Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia. 3 Fotocopi (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji. 4 Surat Kuasa bila ahli waris lebih dari satu. Contoh perhitungan PT : Andi diangkat menjadi PNS pada tanggal 1 April 1986, SK Golongan II/a TMT 01/10/1990, SK Golongan III/a TMT 01/10/1998, SK Golongan IV/a TMT 01/06/2007 dan TMT Pensiun 01/07/2007 dengan Gol terakhir IV/a. Perhitungan PT-nya adalah sebagai berikut : Catatan : 1. PNS mulai dikenakan Iuran Tabungan BAPERTARUM-PNS pada 1 Januari 1993 2. Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan RIWAYAT KEPANGKATAN Golongan Tanggal Bulan Tahun Diangkat mjd PNS 1 D TMT : 0 1 - 1 0 - 8 6 No.SK : www 1 A TMT : - - No.SK : 2 A TMT : 0 1 - 1 0 - 9 0 No.SK : xxx 3 A TMT : 0 1 - 1 0 - 9 8 No.SK : yyy 4 A TMT : 0 1 - 0 6 - 0 7 No.SK : zzz TMT : - - No.SK : DATA PENSIUN TMT Pensiun : 0 1 - 0 7 - 2 0 0 7 GOL : 4 A P S No. SK. Pensiun : xyz Perhitungan manual sebagai berikut : 1) 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol II = 69 bln x Rp 5,000 = Rp 345,000 2) 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol III = 105 bln x Rp 7000 = Rp 735,000 3) 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol IV/a = 1 bln x Rp10,000 = Rp 10,000 + Jumlah PT yang diterima = Rp 1,090,000 Pengajuan Pengembalian Tabungan langsung ke BRI Kantor Cabang terdekat atau dikirim langsung ke BAPERTARUM-PNS melalui PO BOX 6666/JKTM 12700 Apabila terdapat permasalahan dalam pengurusan Pengembalian Tabungan harap menghubungi : BAPERTARUM-PNS Wisma Iskandarsyah Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Blok B2, B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160 Telp. 021-7279 7085 ext. 121/123 Fax. 021-72797086, 72801952 www.bapertarum-pns.co.id